<서식 1호> 수업료 지원 신청서

2024년 학교 밖 청소년 수업료 지원 신청서

(※해당 □에 ✓ 표시)

기관명

담당교사

연 락 처

수업료 신청 대상자 유형

[사회적보호 대상자]

□ (법정)차상위계층 자녀

□ 국민기초생활보장수급자

□ 장애인복지수급자

□ 북한이탈주민

□ 한부모가족

□ 조손가정자녀

□ 소년·소녀 가정

□ 다문화가족(자녀본인 대한민국 국적)

□ 위기청소년특별지원대상자

□ 아동복지·보호시설 대상자

□ 국가유공자·독립유공자

□ 기타(                  )

[학교장 추천 전형]

□ 학교장 추천

수 업 료

(₩                                 )

※ 서울시교육청 등록 기준, 수업료(월별) 기준액

신 청 자

인적사항

성    명

생년월일

년    월    일

(만   세)

성    별

주    소

연 락 처

이 메 일

보 호 자

성    명

보 호 자

연 락 처

수업료 지원금

반환고지 사항

본인은 수업료 지원금을 받음에 있어 거짓됨 없이 진실 된 정보만을 제공하였으며 향후

아래 사유에 해당하는 경우 지원금 일부 또는 전부 반환 하는 것에 동의합니다.

○ 타 기관과 중복 수혜가 확인 될 경우

○ 거짓된 내용과 부정한 방법에 의해 선정된 경우

(동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

수업료 지급처

동의 여부

본인은 서울특별시학교밖청소년지원센터에서 지원하는 수업료 지원금 관련하여, 재학 중인 대안교육 기관으로 지원하는 것에 대하여 동의합니다.

(※ 동의하지 않는 경우 개별 지급 됩니다.)

(동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

위와 같이 수업료 지원을 신청합니다.

2024년      월     일

신 청 인 :	(인)
기 관 명 :
담당교사 :	(인)

*첨부: 제 증빙자료 일체

서울특별시학교 밖 청소년지원센터장 귀하

<서식 2호> 개인정보 제공 및 활용 동의서

<개인정보 수집·이용·제공 동의서>
서울특별시학교밖청소년지원센터(이하“센터”라 함)는 개인정보를 관리함에 있어서 「개인정보보호법」 및 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」에서 규정하고 있는 책임과 의무를 준수하고 있습니다. 개인정보 수집과 관련하여 다음의 몇 가지 사항을 안내하여 드리오니 관련 내용을 숙지하신 후 해당 내용에 동의하여 주시기 바랍니다.
필수	목적	서울특별시학교밖청소년지원센터를 통한 신청자 모집·선발 업무 처리 등 신청자 진행 및 관리, 지원 자격 등 확인(조회 및 검증), 학교 밖 청소년 지원 프로그램 제공
	수집항목	• 필수적 정보: 개인식별정보 - 성명, 성별, 주소, 생년월일, 이메일, 전화번호, 휴대폰 번호, 계좌번호 등 • 선택적 정보: 개인식별정보 외에 신청서 및 증빙서류 등에 제공한 정보
	보유 이용 기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 개인정보 보유 및 이용기간 종료 시까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. • 개인정보의 보유 및 이용기간: 5년 단, 민원처리, 분쟁해결, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위(성명, 생년월일, 필수요건 등) 내에서만 보유·이용됩니다.
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	제 3자 제공 동의 여부	귀 기관이 위 목적으로 다음과 같은 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다. • 제공받는 자: 서울특별시 및 만족도조사기관 • 제공목적: 지원사업에 따른 실적보고, 센터 운영평가 등에 따른 만족도조사 등 • 제공항목: 개인식별정보 중 성명, 성별, 주소, 생년월일, 연락처 • 보유기간: 개인정보의 보유 및 이용기간(5년)에 따름 서울특별시학교밖청소년지원센터장은 정보주체의 동의, 법률의 특별한 규정 등 개인정보 보호법 제17조 및 제18조에 해당하는 경우에만 개인정보를 제3자에게 제공합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
선택	사업 안내 및 홍보 활용 동의	귀 기관에서 운영하는 학교 밖 청소년 대상 프로그램 및 행사 관련 정보 안내를 위한 전화, 이메일, 문자 수신에 동의 합니다. 사업 안내 및 홍보 수신을 원하지 않을 경우 동의하지 않으셔도 됩니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
(※ 해당란에 □ 표시)
				2024년 월 일
			성 명:	(서명 또는 인)
		(14세 이하의 경우) 법적 대리인	성 명:	(서명 또는 인)

<서식 4호> 학교 밖 청소년 수업료 지원 학교장 추천서

학교 밖 청소년 수업료 지원 학교장 추천서

추  천

대상자

소속

성명

나이

주소

추천

의견

추천사유

(※해당 □에 ✓ 표시)

□ 경제적 어려움  □ 북한이탈, 다문화(중도입국 등) 가정

□ 한부모, 조손, 소년·소녀 가정

□ 아동복지·보호시설대상 등 위기청소년

□ 기타 : (                                   )

※ 사회적 보호대상 지원 요건으로 추천사유 기재 요망

상담내용 및

추천사유

(구체적으로)

위 학생을 상기 추천내용과 같이 수업료 지원 대상자로 추천합니다.

2024년     월     일

기 관 명 :
직 위 :
추 천 인 :	(인)