	온드림자선건강검진 프로그램 추천서 (현대차정몽구재단-서울성모병원)

성 명			성별/연령						결혼 상태				연락처1 (환자)
주민등록 번호			월수입										연락처2 (보호자)
의 료 보 장	□ 의료급여1종 (차상위 포함)		□ 의료급여2종 (차상위 포함)							□ 건강보험				□ 기타( )
주 소	※실거주지 기준
주 거 사 항	□자가((공시지가/실거래가 무관)만원) □전세(보증금 : 만원) □월세(보증금 : 만원/월 만원) □무상거주 □기타
사례개요	1) 발달력 및 병력 2) 가족 상황 3) 경제적 사항 ※ 페이지가 넘어가지 않도록 최대한 간략히 기술
건강 검진 프로 그램 선택	프로그램 선택	□ 여성기본					□ 남성기본				※ 대상자 성별에 따라 선택
	일 정 선 택	선택1 :			2023년 월 일						※ 세 일정을 모두 작성해주시기 바랍니다.. ※ 병원 건강검진센터와의 전화상담을 통해 일정이 변경될 수도 있습니다. (23.08.07~09.27, 월~금요일 중 선택) ((임시)공휴일 제외)
		선택2 :			2023년 월 일
		선택3 :			2023년 월 일
담당자 의견	※ 페이지가 넘어가지 않도록 최대한 간략히 기술
일 시				기관명
담당자명				전 화								팩 스

※ 『개인정보수집·이용·제공 동의서』 대상자 서명 후 스캔본 첨부

※자필서명을 받은 원본의 이미지 파일 첨부(스캐너 혹은 디지털카메라 등 이용)

(※높은 해상도를 요구하는 양식이 아닌 관계로 스마트폰 카메라로 촬영/첨부해도 무방합니다.

다만, 자필 서명이 포함되어야하므로 이미지 파일 형태로 첨부해주시기를 부탁드립니다.)