2023년 학교 밖 청소년 멘토그룹 강화사업

[소규모 오픈멘토링] 신청서

인적사항 (필수)	성명 / 성별		/	생년월일			만 나이	세
	보호자 성 명		(만 14세 미만의 경우) (서명 또는 인)
	주 소
	소 속		□ 서울시 내 대안교육기관 ( ) □ 홈스쿨링 □ 기타 ( )
	연락처 (휴대폰)			비상연락망
유입 경로 ( 해당사항 □ )	□ 서울시 학교 밖 청소년지원센터 홈페이지 □ SNS(인스타, 페북등) □ 기타 ( )
소규모 오픈멘토링 신청 ( 신청항목 □ ) 오전 2개, 오후 1개 프로그램 포함하여 최대 3개까지 신청가능 신청 후 무단결석X	시 간	프로그램				비고
	10:00~12:00 [중복선택 가능] *상시운영부스	□ 캘리그라피 ( ) □ 업사이클링 에코파우치 ( )				각 활동별 30분 내외 소요
	14:00~16:00 [중복선택 불가]	□ 퍼스널 컬러 ( ) □ 직업진로 : 사육사 전문 멘토와의 만남 ( )				각 활동별 1시간 40분 내외 소요
확인사항 <해당 청소년 필수> *동의시 o 표시	■ 기존 23년도 센터 사업 참여자로서 학교 밖 청소년 증빙 서류 제출이력이 있으며, 본 프로그램 신청에 기존 제출 자료 사용을 동의합니다. (제출 이력 및 동의 시 제출 생략) → 사용 동의 ( )

- 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의 -

수집된 개인정보는 소규모 오픈 멘토링 신청 및 신청자 안내, 참가자 파악 이외의 다른 목적에는 절대 사용되지 않습니다.

수집하는 개인정보 항목 : 이름 / 생년월일 / 연락처  / 주소 등

2. 개인정보의 수집□이용 목적 : 서울특별시 학교 밖 청소년지원센터 오픈멘토링 신청자 안내 연락 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 개인정보 보유기간의 경과, 처리 목적 달성등 개인정보가 불필요하게 되었을 때는 지체 없이 해당 개인정보를 파기합니다.

개인 정보의 수집 및 이용에 동의하십니까? (해당사항 □ 표시)

(개인정보의 수집 및 이용에 대해 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 서울특별시 학교 밖 청소년 지원센터 소규모 오픈 멘토링 신청서를 접수할 수 없습니다.)

□ 동의   □ 동의하지 않음

서울특별시 학교 밖 청소년 지원센터