2023년 학교 밖 청소년 멘토 그룹 강화사업

하반기 멘토 □ 멘티 모집 안내

본 센터는 학교 밖 청소년에게 다양한 분야의 전문가 및 자원봉사자 등 맞춤형 멘토링 서비스를 제공하여 학교 밖 청소년의 건강하고 조화로운 성장을 지원하고자 합니다. 이에, 멘토링 활동을 함께 할 멘토 및 멘티를 모집하오니 많은 관심과 참여 바랍니다.

2023년  6월

서울특별시 학교 밖 청소년 지원센터

1. 개요

○ 사 업 명: 2023년 학교 밖 청소년 멘토그룹 강화사업

○ 사업 기간: 23. 7월 ~ 11월

○ 모집 기간: 23. 6. 31. (금) ~ 7. 13. (목)

○ 대     상:

• [멘토] 전문(직업)인 및 일반(자원봉사자)

- 성범죄 경력 및 아동학대 범죄 전력 조회 및 사전 필수 교육 수료해야 활동 가능

• [멘티] 서울시 내 학교 밖 청소년 및 서울시 대안 교육 기관 재학생 (만 9세 ~ 만 24세 이하)

○ 내    용:

• 학업 지속(학습 도움) 및 취업을 원하는 학교 밖 청소년(진로상담), 은둔형 외톨이형(심리상담·자립 지원) 등 유형별 멘토링 서비스 제공 및 멘토링 필수 교육, 오픈 멘토링, 사례 공유회 등

• 멘토 그룹 구성 :  전문(직업)가 및 일반인(자원봉사자) 멘토

- (전문가) 학교 밖 청소년 유형 욕구에 따라 다양한 전문가(교사･전문직업인･의료인 등) 그룹 구성

- (일반인) 교과목 학습 멘토링 지원을 위한 자원봉사자(대학생·일반인) 모집

○ 활동혜택: 서울시장 명의 위촉장 수여 및 활동비 지원, 봉사시간 부여 등 (해당자)

1. 신청기간 및 방법 [멘토용]

□ 멘토용

구분	전문(직업)인 멘토	일반인(자원봉사자) 멘토
신청기간	[하반기] 23년 6월 31일 (토) ~ 7월 13일 (목) *기한 엄수
신청방법	홈페이지 접속(http://seoulallnet.org) ￫ 공지사항 ‘멘토그룹 강화’게시물 클릭 ￫ 멘토 신청서 서식 다운로드 및 작성 ￫ 이메일 제출(mentor@seoulallnet.org)
참고사항	* 필수 사전교육 일자 사전 확인 必 [멘토 선정자의 경우 반드시 필수 참석]
문의사항	서울특별시 학교 밖 청소년지원센터 지원사업팀 02-2677-2965

구분	전문가 멘토		일반 자원봉사자 멘토
모집 인원	00명		00명
자격 요건	전문 분야 3년 이상의 경력을 갖춘 직업인		모집 분야 서비스 지원이 가능한 성인
	공통	청소년 유해시설 종사자, 아동 청소년 성 보호에 관한 법률 등에 의거하여 결격사유가 없는 자 학교 밖 청소년을 이해하고, 공감할 수 있으며 학교 밖 청소년 대상으로 활동을 할 수 있는 자
제출 서류	① 신청서 (개인정보 제공 동의 포함) ② 경력(재직)증명서 - 기타 (자격증 등) 증빙 가능 서류 ③ 성범죄 경력조회 (서류 합격자 대상 개별안내)		① 신청서 (개인정보 제공 동의 포함) ② 자격증 사본 또는 졸업(재학)증명서 - 기타 증빙 가능 서류 ③ 성범죄 경력조회 (서류 합격자 대상 개별안내)
	* 단, 개인별 추가 요청 증빙 서류는 상이할 수 있음
모집 분야	학습, 환경, 인문 사회, 역사, 미디어, 요리, 취미, 진로, 문화 예술 등 다양한 분야
활동 방식	온라인 및 오프라인
위촉 기간	위촉일 ~ 2024년 12월 31일까지
멘토비	1회 150,000원 (1회 2시간 기준) *20년도 인재개발원 자문·지도 강사 지급기준 준용		1회 13,000원 (1회 1시간 기준) *서울특별시 자원봉사활동 지원 조례 시행규칙 적용
활동 횟수	최대 7회		최대 10회
	* 최대 횟수의 경우 예산, 인원 등에 따라 추후 조정될 수 있음
우대 사항	- 서울시장 명의 위촉장 발급 (사전교육 및 성범죄 경력조회까지 완료한 자 대상) - 멘토 활동비 지급 또는 봉사시간 부여 (중복 지급 불가)

1-1. 신청기간 및 방법 [멘티용]

□ 멘티용

구분	멘 티
신청기간	‘23. 7월 ~ 10월 (상시)
자격요건	서울특별시 내 학교 밖 청소년 및 서울시 대안 교육 기관 재학생 (만 9세 ~ 만 24세이하)
제출서류	① 멘티 신청서 (개인정보 제공 동의 포함) ② 최종학력증명서 제출 ※ 하단 내용 확인하여 해당 서류 제출 *학교밖청소년증빙서류 발급안내 참조 (알림마당-공지사항-게시글)
신청방법	홈페이지 접속(http://seoulallnet.org) ￫ 공지사항 ‘멘토그룹 강화’게시물 클릭 ￫ 멘티 신청서 서식 다운로드 및 작성 ￫ 이메일 제출(mentor@seoulallnet.org)
문의사항	서울특별시 학교 밖 청소년지원센터 지원사업팀 02-2677-2965

2. 추진계획

멘토 신청서 제출		내부 심사 및 최종 선정		멘토□멘티 상호 협의 매칭		온□오프라인 활동 진행		활동 종료
신청서, 증빙서류 등		사전교육 *필수참석		담당자 모니터링 실시		활동일지 제출 및 멘토비 신청 * 기간 엄수		사례공유회, 평가회

○ 멘토 하반기 모집 : 6/31(금) ~ 7/13일(목) *기한 엄수

○ 멘토 서류 심사 : 7/14(금)

○ 멘토 서류 심사 발표 및 멘토 성범죄 경력 조회 방법 안내 : 7/14(금)

* 합격자 대상 개별 연락

○ 멘토 성범죄 경력 조회 발급 신청 기간 : 7/15(토) ~ 7/16(일)

○ 멘토 필수 교육 참여일 수요 조사 : 7/17(월)

○ 멘토 필수 사전 교육 : 7/19(수) 오후 7시 ~ 8시 30분 : 온라인 (zoom)

7/20(목) 오후 7시 ~ 8시 30분 : 온라인 (zoom)

* ( 택 1 ) 자세한 일정은 선정자 대상 개별 안내 예정

※ 필수 사전 교육에 참여하셔야 최종 멘토 선정 및 위촉장 발급, 멘티 매칭이 가능함

□ 위의 일정은 센터 내부 상황에 따라 변동될 수 있음

3. 주요사항

□ 위촉장 발급 안내 (2가지 사항에 모두 해당되는 자)

가. 23년도 멘토 (전문멘토, 일반멘토)로 선정되어 멘토 사전교육에 참석한 자

나. 청소년 유해시설 종사자, 아동 청소년 성 보호에 관한 법률 등에 의거하여 결격사유가 없는 자

□ 활동비 지급 불가 유형 안내

가. 멘토 등록 후 활동 계획이 변경되었으나 담당자에게 고지하지 않고 협의하지 않은 경우

나. 서울특별시 학교 밖 청소년지원센터에서 승인된 활동이 아닌 경우

다. 매칭된 멘티(대상자) 외의 활동일 경우

라. 멘토 명의의 통장 계좌가 아닐 경우

마. 동일 또는 유사한 활동 계획으로 중복하여 보조금을 받은 경우

바. 사실 확인이 어려운 활동 및 활동 일지 누락, 기한 내 제출하지 못한 경우

사. 멘토 그룹에 위촉되었으나 연락 두절 및 매칭이 불가한 경우

아. 멘토 사전 교육을 수료하지 않고 임의적으로 멘티를 매칭하여 활동을 진행하는 경우

자. 그 외 서울특별시 학교 밖 청소년 지원센터에서 내부 승인 불가하는 경우

□ 기타 안내

가. 제출된 서류 일체 반환 불가

나. 제출 서류에는 반드시 서명 날인 및 정보 제공 동의 필수

다. 제출 서류에 사실 확인 불가 및 부적절 사유 확인 시 불이익 (활동 중지 등)이 있을 수 있음

라. 멘토링 수요(희망 분야 등)가 없을 시 멘토-멘티 매칭되지 않을 수 있음

⤷ 멘토링 그룹 매칭이 되지 않아도 오픈 멘토링, 성과 공유회에 참가 가능

	Q & A

Q1	활동계획서 변경 후 담당자에게 연락하지 못했어요. 활동비 지급이 가능한가요?
↳ 멘토링 활동 계획 변경 시 반드시 서울특별시 학교 밖 청소년 지원센터로부터 “사전 승인”을 받아야 하며, 사전 고지 및 승인 없이 활동 시 활동비 지급이 불가합니다.
※ 변경 승인 방법 센터 유선 연락 → 변경된 계획서 재제출 → 담당자 승인 후 변경 사항 메일 발송 →센터 최종 승인 안내 후 활동 진행 가능

Q2	사전 교육에 참석하지 못하면 불이익이 있나요?
↳ 23년도부터 신규 멘토의 경우 멘토 사전교육에 참석하셔야 서울시장 명의 위촉장이 발급됩니다. 22년도 위촉된 멘토(활동 일자~23.12.31.)의 경우도 참석하셔야 합니다. 사전교육에 수료하셔야 최종 멘토로 승인되오니, 참석 가능 교육 일자에 맞추어 최대한 참석 바랍니다.

Q3	활동 장소가 있나요?
가. 서울시 학교 밖 청소년 지원센터 활동실 (신림선 보라매공원역 인근) - 사전 담당자에게 문의 (최소 7일 전) 나. 살레시오회 관구 2층 활동실 (7호선 신풍역 인근) - 사전 담당자에게 문의 (최소 7일 전) 다. 각 지역구 청소년 시설 (청소년 문화의 집, 청소년센터, 청년센터 오랑 등)의 대관 이용 ※개별 신청 및 대관 진행 라. 멘티, 멘토와의 중간 거리 중 청소년 이용 가능 시설 (공공시설) 등

Q4	희망하는 멘토 또는 멘티와 매칭 안될 수도 있나요?
- 사업 운영 및 상황 (ex: 일정 조율 등)에 의해 희망하는 멘토와 매칭되지 않을 수 있습니다. - 멘티의 사전 신청서 (수요 및 희망 분야 등)에 근거하여 매칭을 하기에 수요가 없을 시 매칭되지 않을 수 있습니다. 단, 오픈 멘토링과 성과 공유회 등 참여 활동 가능합니다.

	서식 (제출서류)

구분	내용	작성자		비고
		멘토	멘티
서식 1	멘토 신청서, 증빙 가능 서류	멘 토		멘토 신청 시 메일 제출 (서식 1, 1-1)
서식 1-1	개인정보 수집 및 활용동의서
서식 2	성범죄 경력 조회 및 아동 학대 관련 범죄 전력 조회			서류 접수자 대상으로 개별 안내 (서식 2)
서식 3	활동비, 봉사 시간 신청서 신분증, 통장 사본 제출			활동 종료 후 작성 및 제출 (서식 3, 4) □ 신분증, 통장 사본 (최초 1회만)
서식 4	활동일지
서식 5	멘티 신청서 학교 밖 청소년 증빙 가능 서류		멘 티	멘티 신청 시 메일 제출 (서식 5, 6, 학교 밖 청소년 증빙서류)
서식 6	개인정보 수집 및 활용동의서
서식 7	활동 약정서	멘 토	멘 티	매칭 후 첫 활동 시 작성하여 멘토가 제출 (서식 7) □ 활동 약정서 (최초 1회만)

서울특별시 학교 밖 청소년 멘토링 활동 제출 서류 안내

서식 1	멘토 신청서

멘토 신청서
지원분야 : 전문(직업인) ( ) / 일반 (자원봉사자) ( ) 중 선택하여 □ 표시
인 적 사 항	성명 / 성별		/				생년월일
	주소
	소속 ( 직장 또는 학교)						이메일
	연락처 (휴대폰)						비상연락망
학 력 사 항	학교		학과				학위					취득년월
							□재학 □휴학 □졸업
							□재학 □휴학 □졸업
멘토링가능방식	□ 온라인 □ 오프라인 (*둘 다 □ 가능)
유 입 경 로	□ 서울시 학교 밖 청소년지원센터 홈페이지 □ 1365 □ SNS (인스타, 페북등) □ 지인추천 □ 기타 ( )
전문(직업인) 활동분야 (해당사항 □)	□ 교육‧복지	□ 의료‧보건				□ 금융‧법률							□ IT분야
	□ 음식‧서비스	□ 기술‧공학				□ 문화‧예술‧스포츠							□ 패션‧이미용
	□ 정치‧공무원	□ 기타 ( )
	세부사항 : ※ 세부사항에 구체적인 멘토링 활동 분야 작성 ex) 상담, 제2외국어, 스피치, 미술, 프로그래밍, 글쓰기 등
일반(자원봉사자) 활동분야 (해당사항 □)	□ 학습지도			□ 진로체험							□ 정서지원
	□ 진학상담			□ 기타 ( )
활동 가능시간 (해당사항 □ 및 작성)	오전 / 오후			월	화			수		목		금		토	일
	가능시간 ( 시 ~ 시)
경 력 사 항	근무처		근무기간						직위			주요업무
자 격 사 항	취득년월		자격증명						발행처			비고
기 타 사 항	(수상경력, 저서 및 논문 등)
자 기 소 개 서
① 멘토 지원 동기
② 멘토 활동 계획 및 각오
□제출서류	① 멘토 신청서 (개인정보 수집 및 활용 동의서 포함) ② 전문(직업인) : 자격증 사본 또는 경력(재직증명서) 및 기타 증빙가능 서류 일반(자원봉사자) : 자격증 사본 또는 졸업(재학증명서) 및 기타 증빙가능 서류 ③ 성범죄 경력 조회 동의서 (서류제출자 대상 조회 방법 개별 안내 예정)
위와 같이 학교 밖 청소년 멘토 신청서를 제출합니다. 2023년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 서울특별시 학교 밖 청소년 지원센터장 귀하

서식 1-1	개인정보 수집 및 활용 동의서

<개인정보 수집·이용·제공 동의서>
서울특별시학교밖청소년지원센터(이하“센터”라 함)는 개인정보를 관리함에 있어서 「개인정보보호법」 및 「정보통신망 이용촉직 및 정보보호 등에 관한 법률」에서 규정하고 있는 책임과 의무를 준수하고 있습니다. 개인정보 수집과 관련하여 다음의 몇 가지 사항을 안내하여 드리오니 관련 내용을 숙지하신 후 해당 내용에 동의하여 주시기 바랍니다.
목적		서울특별시학교밖청소년지원센터를 통한 신청자 모집·선발 업무 처리 등 신청자 진행 및 관리, 지원 자격 등 확인(조회 및 검증)
수집항목		•필수적 정보: 개인식별정보 성명, 성별, 주소, 생년월일, 이메일, 전화번호, 휴대폰 번호, 계좌번호, 활동사진 등 •선택적 정보: 개인식별정보 외에 신청서 및 증빙서류 등에 제공한 정보
보유 이용 기간		위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 개인정보 보유 및 이용기간 종료 시까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 개인정보의 보유 및 이용기간: 5년 단, 민원처리, 분쟁해결, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위(성명, 생년월일, 필수요건 등) 내에서만 보유·이용됩니다.
동의 거부할 권리 및 동의 거부할 경우의 이익		위 개인정보 중 필수적 정보의 수집·이용에 관하여 동의 및 동의 거부 하실 수 있으며 동의를 거부하시는 경우에는 신청이 완료되지 않음을 알려드립니다.
수집 · 이용 동의 여부		귀 기관이 위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
고유식별 및 민감 정보 동의 여부		귀 기관이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별 및 민감 정보를 수집·이용하는 것에 동의 합니다. 고유식별 : 주민번호 등 민감정보 : 사회적배려대상, 건강(장애사항 등록자에 한함), 국가보훈대상 등 (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
제 3자 제공 동의 여부		귀 기관이 위 목적으로 다음과 같은 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다. - 제공받는 자: 서울특별시 및 만족도조사기관 - 제공목적: 지원 사업에 따른 실적보고, 센터 운영평가 등에 따른 만족도조사 등 - 제공항목: 개인식별정보 중 성명, 성별, 주소, 생년월일, 연락처 - 보유기간: 개인정보의 보유 및 이용기간(5년)에 따름 서울특별시학교밖청소년지원센터장은 정보주체의 동의, 법률의 특별한 규정 등 개인정보 보호법 제17조 및 제18조에 해당하는 경우에만 개인정보를 제3자에게 제공합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
(※ 해당란에 □ 표시)
				년 월 일
			성 명:	(서명 또는 인)

서식 2	성범죄 경력 조회 및 아동 학대 관련 범죄 전력 조회

2023년 학교 밖 청소년 멘토 그룹 강화 사업

멘토 서류 심사 선정자 대상으로

성범죄 및 아동학대 전력 조회 방법 개별 안내 예정

서식 3	활동비, 봉사 시간 신청서

2023년 학교 밖 청소년 멘토그룹 강화사업

멘토 활동비 / 봉사실적 신청서

이름

생년월일

연락처

활동기간

1. 2023년    월    일 (   시 ~   시)  활동장소 :

2. 2023년    월    일 (   시 ~   시)  활동장소 :

※활동일자별 추가 작성 必

총             회,                시간

멘토내용

□ 전문인 멘토링 활동 (       )  □ 일반인 멘토링 활동 (      ) ※신청항목에 □ 표시

활동분야 :

※ 위에 기재되지 않은 기타 활동은 반드시 사전 추가 협의 사항으로 진행

□ 활동비 (       )   □ 봉사시간 (         )   ※신청항목에 □ 표시

▪ 활 동 비 : 전문인 150,000원 지급 (1회 2h 기준)

일반인  13,000원 지급 (1회 1h 기준)

- 지급방법 : 활동 종료 후 신청한 예금 통장에 입금 (신분증, 통장사본 제출)

- 지급주체 : 서울특별시 학교 밖 청소년지원센터

▪ 봉사시간 : 1365 ID :              생년월일 :

※ 봉사시간과 활동비 중복 지급 불가

※ 연간 전문인 최대 7회, 일반(자원봉사자) 최대 10회 - 최대 횟수의 경우 예산, 인원 등에 따라 추후 조정될 수 있음

	<멘토링 활동의 동일·유사한 내용의 중복 제한>	※해당사항에 □ 표시
서울시 보조금 운영관리규정에 근거하여, 중복수급 (동일 또는 유사한 활동계획으로 중복하여 보조금을 받은 경우)에 해당하는 경우 기 지급한 활동비 전액 환수 조치 될수 있음 □ 동의함 □ 동의하지 않음

상기 본인은 서울특별시 학교 밖 청소년지원센터에서 실시하는

학교 밖 청소년 멘토 그룹 강화사업의 멘토로서

성실하게 활동하였기에 신청합니다.

2023년      월      일

(서명)

서울특별시 학교 밖 청소년 지원센터장 귀하

서식 4	활동 일지

2023 학교 밖 청소년 멘토그룹 강화사업

멘토링 활동일지

참여자	멘토명			멘티명	참석한 멘티이름 전부기재
활동일시	23년 3월 1일 15:00~17:00 (2h)
활동목표	멘토링회차	회차
	활동 목표 : 멘토링 활동 회차별 활동 목표
활동장소
활동내용	주제 및 주요내용 - 회차별 각각 활동일지 작성
활동평가	멘토 활동 자가 평가 및 느낀 점 등
	확인자(멘토) (인)
특이사항	사업담당자에게 문의사항 또는 꼭 공유해야하는 사항 작성
다음 활동 일정
사업 담당자 평가
<사 진 필 수>			<사 진 필 수>
월 일 ( 활 동 내 용 )			월 일 (활 동 내 용)

※ 활동별 최소 활동사진 1-2장 첨부 (이미지표 편집하여 추가 가능)

※ 사진 첨부 방법: 표 안에 마우스 오른쪽 클릭→ 셀 테투리/배경→ 각 셀마다 적용→배경→그림 체크→사진첨부(그림선택),  채우기 유형 ‘크기에 맞추어’→ 적용→ 설정

서식 5	멘티 신청서

인적사항	성명 / 성별	/				생년월일						만 나이
	주소
	소속	□ 서울시 내 대안교육기관 ( ) □홈스쿨링 □기타 ( )
	연락처					이메일
	비상 연락망
멘토링 가능 방식	□ 온라인 □ 오프라인 (*둘 다 □ 가능)
유입경로 (해당사항□)	□ 서울시 학교 밖 청소년지원센터 홈페이지 □ 1365 □ SNS(인스타, 페북등) □ 지인추천 □ 기타 ( )
활동가능 시간 (해당사항 □ 및 작성)	오전 / 오후		월		화		수	목			금		토		일
	가능시간 ( 시 ~ 시)
희망 활동분야 (전문인) (해당사항□)	□ 교육‧복지			□ 금융‧법률						□ IT분야
	□ 의료‧보건			□ 기술‧공학						□ 기타
	□ 문화‧예술‧스포츠			□ 패션‧이미용
	□ 정치‧공무원			□ 음식‧서비스
	* 구체적인 전문(직업인) 멘토링 활동 분야 작성 예) 스피치교육, 영어교육, 글쓰기 등 →
	※ 전문인 신청 시 희망 분야 최소 멘티 4명이상 모집되어야 활동 가능 ※
희망 활동분야 (일반인) (해당사항□)	□ 학습지도			□ 진로체험						□ 정서지원
	□ 진학상담			□ 기타
	* 구체적인 일반(자원봉사) 멘토링 활동 분야 작성 예) (학습)교과목 지도, 진로 멘토링, 대학생활 등 →
멘토링 신청이유	신청이유 작성바랍니다.
위와 같이 학교 밖 청소년 멘티 신청서를 제출합니다. 2023년 월 일 성 명 (서명 또는 인) (만 14세 미만의 경우) 법적 대리인 성 명 (서명 또는 인)
서울특별시 학교 밖 청소년 지원센터장 귀하

학교 밖 청소년 멘토링 신청서

서식 6	개인정보 수집 및 활용 동의서

<개인정보 수집·이용·제공 동의서>
서울특별시학교밖청소년지원센터(이하“센터”라 함)는 개인정보를 관리함에 있어서 「개인정보보호법」 및 「정보통신망 이용촉직 및 정보보호 등에 관한 법률」에서 규정하고 있는 책임과 의무를 준수하고 있습니다. 개인정보 수집과 관련하여 다음의 몇 가지 사항을 안내하여 드리오니 관련 내용을 숙지하신 후 해당 내용에 동의하여 주시기 바랍니다.
목적		서울특별시학교밖청소년지원센터를 통한 신청자 모집·선발 업무 처리 등 신청자 진행 및 관리, 지원 자격 등 확인(조회 및 검증)
수집항목		•필수적 정보: 개인식별정보 성명, 성별, 주소, 생년월일, 이메일, 전화번호, 휴대폰 번호, 계좌번호, 활동사진 등 •선택적 정보: 개인식별정보 외에 신청서 및 증빙서류 등에 제공한 정보
보유 이용 기간		위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 개인정보 보유 및 이용기간 종료 시까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 개인정보의 보유 및 이용기간: 5년 단, 민원처리, 분쟁해결, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위(성명, 생년월일, 필수요건 등) 내에서만 보유·이용됩니다.
동의 거부할 권리 및 동의 거부할 경우의 이익		위 개인정보 중 필수적 정보의 수집·이용에 관하여 동의 및 동의 거부 하실 수 있으며 동의를 거부하시는 경우에는 신청이 완료되지 않음을 알려드립니다.
수집 · 이용 동의 여부		귀 기관이 위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
고유식별 및 민감 정보 동의 여부		귀 기관이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별 및 민감 정보를 수집·이용하는 것에 동의 합니다. 고유식별 : 주민번호 등 민감정보 : 사회적배려대상, 건강(장애사항 등록자에 한함), 국가보훈대상 등 (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
제 3자 제공 동의 여부		귀 기관이 위 목적으로 다음과 같은 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다. - 제공받는 자: 서울특별시 및 만족도조사기관 - 제공목적: 지원 사업에 따른 실적보고, 센터 운영평가 등에 따른 만족도조사 등 - 제공항목: 개인식별정보 중 성명, 성별, 주소, 생년월일, 연락처 - 보유기간: 개인정보의 보유 및 이용기간(5년)에 따름 서울특별시학교밖청소년지원센터장은 정보주체의 동의, 법률의 특별한 규정 등 개인정보 보호법 제17조 및 제18조에 해당하는 경우에만 개인정보를 제3자에게 제공합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
(※ 해당란에 □ 표시)
				년 월 일
			성 명:	(서명 또는 인)
	(만 14세 미만의 경우) 법적 대리인		성 명:	(서명 또는 인)

서식 7	활동약정서

2023 학교 밖 청소년 멘토그룹 강화사업

멘토링 활동약정서

서울특별시 학교 밖 청소년 지원센터가 지원하는 학교 밖 청소년 멘토그룹 강화사업 멘토링 활동에 참여하는 멘토               와 멘티               는 자유의사에 의하여 아래와 같이 합의하고 각자가 이를 성실하게 준수할 것을 약정한다.

1. 활동기간 : 2023년    월    일 ~ 2023년  11월  9일 (*멘토링 활동 마지막날로 수정)

2. 활동분야 : □ 전문인 멘토링 활동  □ 일반인 멘토링 활동

(세부 분야 :                                  )

※ 위에 기재되지 않은 기타 활동은 반드시 사전 추가 협의 사항으로 진행

제1조 (목적) 멘토-멘티 상호 간 동의하에 멘토링을 진행하여 유형별 욕구에 따른 다양한 맞춤형 성장을 지원할 수 있도록 한다.

제2조 (권한과 책임) 멘토와 멘티는 아래 사항에 대해 권한과 책임을 가진다.

① 멘토는 멘티 맞춤형 활동을 준비하여 책임감 있는 자세로 임한다.

② 멘티는 성실히 활동에 임하며 적극적인 자세로 참여한다.

③ 멘토는 활동 후 필요 서류를 기한 내에 제출한다.

④ 멘토와 멘티는 안전에 유의하며 안전한 공간에서 활동을 할 수 있도록 한다.

⑤ 멘토와 멘티 간의 신뢰를 바탕으로 다양성을 이해하며 비판적이지 않은 관계로

성장할 수 있도록 한다.

제 3조 (비밀 유지) 멘토-멘티는 멘토링 활동 중 알게 된 상대방의 기밀 사항이나 정보를 외부에 공개 또는 제공하지 않는다. 단, 위험한 상황 (사고, 학대 등) 시 바로 담당자에게 알린다.

본 약정서의 효력은 멘토-멘티 매칭 후 서명일로부터 발생한다.

2023년      월      일

멘토	멘티
는 학교 밖 청소년의 활동을 지원하고, 「아동복지법 제29조」, 「아동·청소년성보호법 제56조」와 관련하여 결격 사항이 없음을 확인합니다.	는 멘토링 활동 과정의 규정을 준수하며 성실히 멘토링 활동에 참여하고 생산적인 기회가 될 수 있도록 최선을 다하겠습니다.
멘토 (인)	멘티 (인)