	문신제거의료비지원사업 추천서

성명		성별/나이				주민등록번호
연락처	◎ 대상자 : ◎ 보호자 :
의료보장	□ 의료급여1종		□ 의료급여2종		□ 건강보험			□ 기타( )
주 소
주거상황	□자가 □월세 (보증금 : 원/월 원)				□전세 (보증금 : 원) □무상거주
소득상황	◎ 중위소득 기준 : ( )%
사례 개요	1) 발달력 / 가족적 상황 2) 경제적 상황 3) 지원사업 신청 사유
문신 상태	※ 문신 부위, 사이즈 등에 대한 간략한 설명
추천 의견
기관명			담당자명			담당자 연락처

위 대상자를 2024 가톨릭대학교 서울성모병원 문신제거 의료비 지원사업에 추천합니다.

2024 년      월       일

지원 추천자 :                (서명)

※ 문신부위를 확인할 수 있는 이미지 파일 (2~4매)

※ 문신부위는 꼭 칼라 이미지 첨부 부탁드립니다.

※ 『개인정보수집·이용·제공 동의서』 대상자 서명 후 스캔본 첨부

※자필서명을 받은 원본의 이미지 파일 첨부(스캐너 혹은 디지털카메라 등 이용)

(※자필 서명이 포함되어야하므로 이미지 파일 형태로 첨부해주시기를 부탁드립니다.)

※ 소득 확인 서류 스캔본 첨부 (택 1)

① 수급자 증명서 ② 차상위 증명서 ③ 건강보험자격확인서, 건강보험료납부확인서