취약계층 치과진료 지원사업 추천서

성명		성별/나이				주민등록번호
연락처	◎ 대상자 : ◎ 보호자 :
의료보장	□ 의료급여1종		□ 의료급여2종		□ 건강보험			□ 기타( )
주 소
의료적 상황
추천 의견
기관명			담당자명			담당자 연락처

위 대상자를 2024 가톨릭대학교 서울성모병원 치과진료 지원사업에 추천합니다.

2024 년      월      일

지원 추천자 :                  (서명)