[붙임 3] 수업료 지원 사업 제출서식

<서식 1호> 수업료 지원 신청서

학교 밖 청소년 수업료 지원 신청서

(※해당 □에 ✓ 표시)
기관명			연락처
수업료 신청 대상자 유형
□ 국가유공자․독립유공자 □ 5,18민주유공자 □ 국민기초생활보장수급자 □ 장애인복지수급자 □ 북한이탈주민 □ 한부모가족 □ 조손가정자녀 □ 소년·소녀 가정 자녀 □ 특수교육대상자 □ 농림어업인지원대상자 □ 위기청소년특별지원 □ 시설보호대상자 □ 다문화가족 자녀 (자녀본인 대한민국 국적소유) □ (법정)차상위계층 자녀(기준 중위소득 50%이하) ※ 해당유형에 체크 필수
신청내용	□ 대안교육기관 수업료 □ 징검다리 거점공간(프로그램) 운영비
수 업 료	(₩ )
인적사항	성 명			생년월일
	주 소
	연 락 처			보호자 연락처
	성 별			이메일
위와 같이 수업료 지원을 신청하며, 본 신청서 내용의 허위 작성으로 지원받은 경우 해당 지원금을 반납할 것을 확약합니다. 2022년 월 일 신청인 성명 : (인) 기 관 명 : (인) *첨부: 제 증빙자료 일체 서울시학교 밖 청소년지원센터장 귀하

<서식 2호> 수업료 지원 부모님(법정대리인) 동의서

학교 밖 청소년 수업료 지원 부모님(법정대리인) 동의서

신청자

성  명

생년월일

주  소

연락처

보호자

(법정대리인)

성  명

생년월일

주  소

관  계

연락처

내 용

· 본인은 수업료 지원에 필요한 상기의 개인정보를 아래와 같이 이용토록 하는데 동의합니다.

<개인정보 제공 및 활용 관련 주요 고지 사항>

○수집하려는 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 계좌번호

○개인정보의 보유 및 이용기간 : 5년

○본 동의를 거부하시는 경우에는 지원 신청이 완료되지 않음을 알려드립니다.

□ 동의    □미동의

· 본인은 수업료 지원금을 받음에 있어 거짓됨 없이 진실 된 정보만을 제공하였으며 향후      아래 사유에 해당하는 경우 지원금 일부 또는 전부 반환 하는 것에 동의합니다.

<수업료 지원금 반환 고지 사항>

○ 타 기관과 중복 수혜가 확인 될 경우

○ 거짓된 내용과 부정한 방법에 의해 선정된 경우

□ 동의    □미동의

· 본인은 서울시 학교 밖 청소년지원센터에서 지원하는 수업료 지원금 관련하여, 재학 중인     대안교육 기관으로 지원하는 것에 대하여 동의합니다.

□ 동의    □미동의

보  호  자 :           (인)

(법정대리인)

2022년    월    일

서울시학교 밖 청소년지원센터장 귀하