<서식 1호> 신청서

2022년 학업 지원금 신청서

인적사항	신청자	성 명					생년월일	0000.00.00( 세)
		소속기관 (※ 개별참가 또는 기관명 기재)		□ 개별신청 □ 소속기관( )
		이 메 일
		주 소
	보호자	보 호 자 성 명					보 호 자 연 락 처			신청자와 관계
신청분야				□ 기초교과&검정고시 교재비 □ 자격증 □ 어학관련 □ 진로개발(내용: )
소요경비내역			항목			신청내용(구체적)			신청금액
			예시) 미용학원등록			네일아트 국가고시 실기반			500,000
			토익 시험 응시			토익 시험 응시료			48,000
총 신청금액			총 ( )원 (※소요경비 신청금액의 합산금액)
계좌 정보 (※ 본인계좌 기재 요망)			은행명		계좌번호						예금주
서울런 수강여부			□ 예 □ 아니오 - ’예’ 라고 대답한 경우, 수강사이트 기재( ) (※ 수강사이트 예시: 에듀윌(검정고시관련), 메가스터디, 엠베스트 등)
타 기 관 지원여부			□ 예 □ 아니오 - ’예’ 라고 대답한 경우, 사업명 기재 ( ) (※ 서울시교육청의 ‘교육참여수당’, 서울장학재단의 ‘서울꿈길장학금’ 등 현금으로 지원받는 경우, ‘예‘로 체크 요망)

<서식 2호> 개인정보 제공 및 활용 동의서

개인정보 제공 및 활용 동의서

【수집‧이용에 관한 동의】

개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집‧이용), 제17조(개인정보의 제공)에 따라 학업 지원 사업(진로개발 및 자격증 취득 지원 등)의 전반적인 업무에 필요한 상기의 개인정보를 아래와 같이 이용토록 하는데 동의합니다.

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【수집‧이용에 관한 사항】

○ 수집‧이용 목적

· 서울시학교밖청소년지원센터를 통한 학업 지원 신청자 모집‧선발 업무 처리

- 학업 지원 대상자 진행 및 관리, 지원 자격 등 확인(조회 및 검증)

○ 수집‧이용 항목

· 개인정보 수집 항목

- 성명, 주소, 생년월일, 소속, 성별, 계좌번호, 이메일‧전화번호 등 연락처

· 개인 고유식별정보 외 신청서 및 증빙서류 등에 제공한 정보

○ 보유‧이용 기간

· 위 개인정보는 수집‧이용에 관한 동의일로부터 개인정보 보유 및 이용기간 종료 시까지 위 이용목적을 위하여 활용됩니다.

- 개인정보의 보유 및 이용기간 : 5년

○ 동의 거부 권리 및 거부할 경우 불이익

· 위 개인정보 중 정보 수집‧이용에 관하여 동의 거부하실 수 있으며, 동의를 거부하시는 경우에는 지원 신청이 완료되지 않음을 알려드립니다.

【학업 지원금 반환 고지사항】

본인은 학업 지원 사업(진로개발 및 자격증 취득 지원 등)의 지원금을 받음에 있어 거짓 없이 진실 된 정보만을 제공하였으며, 향후 아래 사유에 해당하는 경우 지원금 일부 또는 전부 반환 하는 것에 동의합니다.

· 타 기관과 중복 수혜가 확인 될 경우

· 거짓된 내용과 부정한 방법에 의해 선정된 경우

· 지원금 지급액이 신청금액 보다 초과 지급 되었을 경우

2022년        월        일

신청자                      (인)

보호자                      (인)

서울시학교밖청소년지원센터장 귀하

<서식3호> 진로계획서(원본 우편제출)

진로 계획서

이 름		생년월일
소 속	□ 개별신청 □ 소속기관( )
지원분야	□ 기초교과&검정고시 교재비 □ 자격증 □ 어학관련 □ 진로개발(내용: )
지원동기	❏ 지원하고자 하는 분야, 선택하게 된 계기, 이유 등 동기 작성 (100자 이상) ▶
세부 활동 계획	❏ 2022년도 진로관련 역량 향샹, 기술 습득 계획 등을 구체화하여 작성 (100자 이상) ▶
진로목표	❏ 2022년도 자신의 진로를 위한 활동 목표 3가지 작성 1) 2) 3)
다 짐	❏ 2022년도 진로를 위한 자신의 다짐 작성 ▶

※ 다음 페이지의 ‘진로계획서 작성방법’을 참고하여 작성하시기 바랍니다.

< 진로계획서 작성 예시 및 유의사항 >

□ 진로 계획서 작성 예시

① 「지원동기」

(예) 이번 학교 밖 청소년 학업지원 진로개발 중 예체능(기타) 분야를 신청하게 된 홍길동입니다.  초등학교 때부터 ‘락’ 음악을 자주 들었었습니다. 기타리스트가 솔로로 기타를 연주할 때의 모습을 보고 나도 멋진 기타리스트가 되고 싶다는 꿈을 가지게 되었습니다.

②   「세부 활동 계획」

(예) 진로개발 분야 중 예체능(기타) 분야를 학업지원금을 통하여 3월~9월까지 수강 예정입니다. 수강 후 뮤직콘테스트에 참여하거나, 길거리 공연을 할 계획이 있습니다. 추후 기타 관련 실기, 이론 등을 지속적으로 공부하여 관련학과 진학이나 밴드에 들어가서 기타리스트가 되는 것이 꿈입니다.

③ 「진로목표」

(예) 1) 관심 있는 기타 연주곡 5곡 완성

2) 기타학원 교육내용 하루 1시간 복습

3) 뮤직 콘테스트나 길거리공연 1회 참가

④ 「다짐」

(예) ‘노력은 배신하지 않는다’라는 말이 있습니다. 기타 학원을 열심히 다니며 세계적   으로 유명한 기타리스트가 되는 것에 한 발짝 다가가겠습니다.

□ 유의사항

①  (감점사항) 내용에 본인이 작성하지 않거나, 자신의 계획서를 중복 기재한 경우 지원 대상 제외

②  실제 사실과 다른 사항을 기재한 경우 인정불가

③ 문항별 글자 수 엄수

④ 지원항목 ‘진로개발 분야’는 진로계획서의 내용 심의를 통해 지원금

지원예정

※ 학업지원 간접비 등 진로개발 목적 외 항목으로 판단되면 1인 최대 30만원 이내 지원

<서식 4호> 증빙 영수증 원본 철(원본 우편제출)

증빙 영수증 원본 철

이 름
신청분야		□ 기초교과&검정고시 교재비 □ 자격증 □ 어학관련 □ 진로개발(내용: )
영수증 항목
구분				사 용 처		사용 내용
1				예) 학교밖미용학원		미용학원 등록
2				예) 학교밖영어회화학원		영어회화 등록
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영수증	매		합계		원
※ [주의사항] - 반드시 영수증 원본 첨부 - 영수증에 반드시 신청자(보호자)의 ‘자필 서명’ 및 ‘전화번호’ 작성 필수(1매 당 필수 작성) ※ 인터넷 출력 영수증도 서명 필수 - A4용지 1매 당 영수증 1장 부착(겹쳐서 부착 금지) - 신청서 내 ‘소요경비내역’과 동일한 영수증으로 첨부 할 것

<영수증 첨부 예시>