인적사항	성명				성별		생년월일
	주소
	연락처					이메일
활동유형	□온/오프라인 모두 가능 □온라인만 가능 □오프라인만 가능 ※학습멘토링 신청의 경우만 온라인 가능
멘토링 유형	□전문분야 멘토링 □학습 멘토링
활동가능 시간 ※가능시간 요일 작성	오전( )	월	화	수		목		금		토	일
	오후( )
	※구체적으로 작성 요함 예) 오전10:00~11:00 (월,수,금) 가능
신청 멘토링	※멘토링 활동 신청 내용 작성 예)심리검사, 라이프코칭, 도자기체험, 학습 멘토링 등 →
멘토링 신청 이유
위와 같이 학교 밖 청소년 멘토링 신청서를 제출합니다. 2022년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
서울시학교밖청소년지원센터장 귀하

오픈멘토링 참가 신청서

【개인정보활용동의】 본인은 「개인정보보호법」 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 기본 정보자료를 동법 제15조(개인 정보의 수집·이용) 등의 규정에 따라 서울시학교밖청소년지원센터에 제공하는데 동의합니다. 또한, 본인이 서명 날인한 복사본은 검증에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위하여 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

※동의 체크 필수                                                                 □ 동의함  □ 동의하지 않음