<서식 1호> 개별신청자용

학업지원사업 지원금 신청서

인적사항	성 명			주민번호		-
	연 락 처			이 메 일 주 소
	보 호 자 성 명			보 호 자 연 락 처
	주 소
신청항목	신청항목	□검정고시 □ 자격증 □자기계발(어학) □기타
	시 험 명
	발급기관
	응시일자	년 월 일
소요경비내역		항목	신청내용(구체적)		신청금액
		ex) 인터넷강의비	에듀윌 – 검정고시 종합반		365,000
총 신청금액		(※소요경비 신청금액의 합산금액)
계 좌 정 보		은행명 : 계좌번호: 예금주: (※ 입금계좌 – 반드시 본인 계좌 기재 요망)
타 기 관 지원여부		□ 예 □ 아니오 (※ 현재 타기관에서 지원 받고 있는지 여부) ’예’라고 대답한 경우, 어느 기관 프로그램인지? ( )

<서식 2호>

개인정보 제공 및 활용 동의서

· 본인은 검정고시 및 자격증 취득 지원의 전반적인 업무에 필요한 상기의 개인정보를 아래와 같이 이용토록 하는데 동의합니다.

<개인정보 제공 및 활용 관련 주요 고지 사항>

○수집하려는 개인정보 항목 : 성명, 소속, 학번, 성별, 연락처, 주민등록번호,

계좌번호

○개인정보의 보유 및 이용기간 : 5년

○본 동의를 거부하시는 경우에는 지원 신청이 완료되지 않음을 알려드립니다.

· 본인은 검정고시 및 자격증 취득 지원사업의 지원금을 받음에 있어 거짓됨 없이 진실된 정보만을 제공하였으며 향후 아래 사유에 해당하는 경우 지원금 일부 또는 전부를 반환 하는 것에 동의합니다.

<검정고시 및 자격증 취득 지원금 반환 고지 사항>

○ 타 기관과 중복 수혜가 확인 될 경우

○ 거짓된 내용과 부정한 방법에 의해 선정된 경우

○ 지원금 지급액이 신청금액 보다 초과 지급 되었을 경우

년          월         일

신청자                      (인)

보호자                      (인)

서울시학교밖청소년지원센터 귀하

<서식 3호>

증빙 영수증 원본 철

이 름
신청분야	▢검정고시 ▢자격증 ▢자기계발 ▢ 기타
사용처	예) OO 학원
사용내용	예) 검정고시 학원비 지출
<영 수 증 붙 임> <필요시 추가붙임>
영수증	매	합계	원

※영수증 원본 첨부

※영수증과 떨어지지 않게 딱풀로 접착

※신청서 소요내용과 같은 영수증으로 첨부

<서식 4호> 기타학업(자기계발분야) 신청자용

이 름		자기계발 신청분야
소 속	▢ 개별신청자 ▢ 배움터소속 ( ) ▢ 기 타 ( )
자기소개	❏ 자기소개 ❏ 최근 준비하고 있거나 관심 있는 분야는?
진로계획	❏ 희망 자기계발분야는? ❏ 학업 목표 성취를 위한 구체적 실현계획은?
자기추천	❏ 학업지원을 받아야 하는 이유는?
기타요청사항

진로계획서

※ 기타학업의 경우 따로 시험 응시를 하지 않기에 자기계발 학습계획서로 응시원서 대체함.
※ 담당자 확인 후 개별 면접이 있을 수 있음.

<서식 5호>대안교육기관용

학업지원사업 지원금 신청서

기관명 : 기관명 꼭 적어주세요!!

연번	인 적 사 항						응시 및 신청항목
	성명	나이 (만)	주민등록번호	은행명	계좌번호 (본인명의)		응시분야	지원항목	신청내용 (구체적소요내용)	신청금액	비고
1	홍길동	17	-	우리은행	1002-123-4567		검정고시	학원비	에듀넷인강 (필요시 칸 추가 가능)
2			-
3			-
4			-
5			-
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총 신청인원			00명		총 지원 금액	00 원
위와 같이 검정고시 및 자격증등 지원금 신청자 명부를 제출합니다. 년 월 일 대표교사 : (인) 서울시학교밖청소년지원센터 귀하

※응시분야: 검정고시/ 자격증 취득/ 자기계발 중 택 1

※지원항목: 학원비/ 교재비/ 부대비용 등 항목 작성