<서식 1호> 학업지원비 신청서

학업지원비 신청서

인적사항	성 명			생년월일	0000.00.00( 세)
	연 락 처			이 메 일 주 소
	보 호 자 성 명			보 호 자 연 락 처			신청자와 관계
	주 소
신청항목	신청항목	□검정고시 □자격증 □자기개발(어학) □기타
	시 험 명
	발급기관
	응시일자	년 월 일 (※시험에 응시하지 않는 경우 신청 항목에만 체크 요망)
소요경비내역		항목	신청내용(구체적)			신청금액
		ex) 인터넷강의비	에듀윌 – 검정고시 종합반			365,000
총 신청금액		(※소요경비 신청금액의 합산금액)
계좌 정보		은행명 : 계좌번호: 예금주: (※ 입금계좌 – 반드시 본인 계좌 기재 요망)
타 기 관 지원여부		□ 예 □ 아니오 ’예’라고 대답한 경우, 어느 기관 프로그램인지? ( ) (※ 서울시교육청에서 지원하는 ‘교육참여수당’, 서울장학재단에서 지원하는 ‘서울꿈길장학금’ 등 타 기관에서 지원받는 경우 반드시 ‘예’ 체크 요망)

<서식 2호> 개인정보 제공 및 활용 동의서

개인정보 제공 및 활용 동의서

· 본인은 검정고시 및 자격증 취득 지원의 전반적인 업무에 필요한 상기의 개인정보를

아래와 같이 이용토록 하는데 동의합니다.

<개인정보 제공 및 활용 관련 주요 고지 사항>

○수집하려는 개인정보 항목 : 성명, 주소, 생년월일, 소속, 성별, 연락처, 계좌번호

○개인정보의 보유 및 이용기간 : 5년

○본 동의를 거부하시는 경우에는 지원 신청이 완료되지 않음을 알려드립니다.

· 본인은 검정고시 및 자격증 취득 지원사업의 지원금을 받음에 있어 거짓됨 없이 진실 된

정보만을 제공하였으며 향후 아래 사유에 해당하는 경우 지원금 일부 또는 전부 반환 하는 것에 동의합니다.

<검정고시 및 자격증 취득 지원금 반환 고지 사항>

○ 타 기관과 중복 수혜가 확인 될 경우

○ 거짓된 내용과 부정한 방법에 의해 선정된 경우

○ 지원금 지급액이 신청금액 보다 초과 지급 되었을 경우

년          월         일

신청자                      (인)

보호자                      (인)

서울시학교밖청소년지원센터 귀하

<서식3호>증빙영수증

증빙 영수증 원본 철

이 름
신청분야	□검정고시 □자격증 □자기개발 □기타
사용처	예) OO 학원
사용내용	예) 검정고시 학원비 지출
<영 수 증 붙임>
영수증	매	합계	원

※주의사항

∙ 영수증 원본 첨부

∙ 영수증에 반드시 신청자의 자필 서명 및 전화번호 작성 필수

∙ 영수증이 떨어지지 않게 접착

∙ 신청서 소요내용과 같은 영수증으로 첨부

<서식 4호> 기타학업(자기개발분야) 신청자용

진로 계획서

이 름		자기개발 신청분야
소 속	□개별신청자 □소속 ( ) □기타 ( )
자기소개	❏ ‘나’는 누구인가요? - ❏ 최근 준비하고 있거나 관심 있는 분야 무엇인가요? -
진로계획	❏ 본인이 원하는 자기개발 분야는 무엇인가요? - ❏ 학업 목표 성취를 위한 구체적 실현계획은? -
자기추천	❏ 학업지원을 받아야 하는 이유는? -
기타요청사항

※ 기타학업의 경우 따로 시험 응시를 하지 않기에 자기개발 학습계획서로 응시원서 대체함.
※ 담당자 확인 후 개별 면접이 있을 수 있음.