<서식 1호> 신청서

‘마음다지기 키트’신청서

대상자정보	성 명		생년월일
	성 별		나 이	※ 만 나이가 아닌 현재 나이로 작성
	소 속	※ 소속이 있는 경우 작성	연 락 처	※ 기재하기 원하지 않는 경우 생략 가능
	주 소	※ 키트 발송될 주소로 명확히 작성
보호자 정보	성 명		생년월일
	연 락 처	※ 보호자 연락처 필수	자녀와 관계
	주 소
신청 내용		※ 현재 상황에 대해 작성해주시면 됩니다. (ex) 은둔 계기, 기간, 현재 상황 등
위 내용을 바탕으로 ‘마음다지기 키트’를 신청합니다. 년 월 일 신청자: (서명)

<서식 2호> 개인정보 제공 및 활용 동의서

개인정보 제공 및 활용 동의서

· 본 프로그램에 필요한 상기의 개인정보를 아래와 같이 이용하는 것에 동의합니다.

<개인정보 제공 및 활용 관련 주요 고지 사항>

○ 수집하려는 개인정보 항목 : 성명, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 신청 내용

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 5년

○ 본 동의를 거부하시는 경우에는 신청이 완료되지 않음을 알려드립니다.

· 본인은 본 프로그램을 지원 받음에 있어 거짓됨 없이 진실 된 정보만을 제공하였으며, 향후 아래 사유에 해당하는 경우 지원을 전부 반환 하는 것에 동의합니다.

<지원 반환 고지 사항>

○ 거짓된 내용으로 신청한 경우

년          월         일

신청자                     (인)

서울시학교 밖 청소년지원센터 귀하